Метод «Галстук-бабочка»
для оценки профессиональных рисков
Визуализируйте причины, последствия и барьеры защиты. Создайте диаграмму онлайн и экспортируйте в PNG или SVG для включения в систему управления охраной труда.
Что такое «Галстук-бабочка»
Визуальный инструмент анализа рисков, рекомендованный Приказом Минтруда России № 926 и ГОСТ Р 58771-2019
Центр — опасное событие
В центре диаграммы — конкретное событие, после которого контроль над опасностью утрачен. Например: «разгерметизация трубопровода» или «потеря опоры на высоте».
Слева — причины и превентивные барьеры
Слева от центра располагаются причины опасного события и барьеры, которые предотвращают переход от причины к событию: ограждения, блокировки, контроль параметров.
Справа — последствия и смягчающие барьеры
Справа от центра — возможные последствия и меры, ограничивающие их тяжесть: аварийная остановка, эвакуация, оказание первой помощи, локализация.
Факторы эскалации
Условия, способные ослабить барьеры: загрязнение датчика, обход блокировки, отсутствие проверки после ремонта. Для каждого фактора определяется своя мера контроля.
Преимущества метода
Когда применять метод
Перед вводом нового оборудования или изменением технологии
Для уточнения мер по рискам с высоким уровнем опасности
После инцидентов для анализа сработавших и недостающих барьеров
При подготовке работ повышенной опасности
При пересмотре реестра опасностей и мероприятий по снижению рисков
Когда причинная цепочка сложна и защита зависит от нескольких уровней
7 этапов построения диаграммы
Следуйте алгоритму, рекомендованному ГОСТ Р 58771-2019 и Приказом Минтруда № 926
Зафиксируйте центральное событие
Выберите одно конкретное событие без указания причины или последствия. Например: «контакт работника с движущимися частями станка» или «потеря устойчивости передвижной вышки».
Определите причины
Слева перечислите условия, каждое из которых способно привести к центральному событию. Формулируйте конкретно: «стабилизаторы не установлены» вместо «человеческий фактор».
Нанесите превентивные барьеры
Установите барьеры на путях от причин к событию: ограждения, блокировки, контроль параметров, допуск к работе. Помните иерархию: устранение → замена → инженерные меры → административные → СИЗ.
Установите возможные последствия
Справа от центра укажите реалистичные результаты события: травмы разной тяжести, повреждение оборудования, остановка процесса, воздействие на третьих лиц.
Определите смягчающие барьеры
Разместите барьеры после центрального события: аварийная остановка, локализация, страховочная система, эвакуация, оказание первой помощи.
Добавьте факторы эскалации
Определите условия, ослабляющие барьеры: загрязнение датчика, обход защиты, неправильная настройка. Для каждого фактора — своя мера контроля.
Свяжите барьеры с контролем работоспособности
Для каждого барьера установите: владельца, способ проверки, периодичность, критерий состояния и запись, подтверждающую контроль. Это превращает схему в рабочий инструмент.
Часто задаваемые вопросы
Метод «галстук-бабочка» (Bow Tie Analysis) — это визуальный инструмент для анализа профессиональных рисков. Он показывает, как опасность может привести к нежелательному событию, какие меры должны остановить развитие ситуации и что ограничит ущерб, если событие всё же произойдёт. Название отражает форму диаграммы: центральный узел — опасное событие, левое «крыло» — причины и превентивные барьеры, правое «крыло» — последствия и смягчающие меры.
Метод прямо отнесён к рекомендуемым в Приказе Минтруда России от 28.12.2021 № 926. Подробное описание технологии приведено в ГОСТ Р 58771-2019 «Менеджмент риска. Технологии оценки риска». Работодатель выбирает метод оценки рисков с учётом характера деятельности и необходимой глубины анализа (ст. 218 ТК РФ).
Матрица риска отвечает на вопрос «насколько значим риск» через оценку вероятности и тяжести. «Галстук-бабочка» решает другую задачу: показывает устройство защиты между источником опасности и возможным вредом. Эти инструменты не исключают, а дополняют друг друга — сначала матрица помогает приоритизировать, затем бабочка — детально проработать наиболее значимые риски.
Оптимальная рабочая группа — 5–8 человек: руководитель подразделения, специалист по охране труда (фасилитатор), технический специалист (механик, энергетик, технолог), представитель ремонтной службы и работник, выполняющий операцию. При необходимости привлекают специалистов по промышленной, пожарной или электрической безопасности.
Фактор эскалации — условие, способное ослабить или вывести из строя барьер. Например: блокировка теряет функцию из-за загрязнения датчика, обхода защиты, неправильной настройки или отсутствия проверки после ремонта. Для каждого существенного фактора определяют собственную меру контроля.
Повторный анализ проводят при изменении оборудования или технологии, появлении новой опасности, отказе значимого барьера, несчастном случае, микротравме, аварийной остановке или систематическом нарушении. Плановый пересмотр рекомендуется не реже одного раза в год в рамках ежегодного обновления карт оценки рисков.
Каждую меру проверяют по пяти вопросам: (1) на какой путь она воздействует; (2) что физически или организационно происходит; (3) как подтверждается исправность; (4) кто отвечает за состояние; (5) что делают при отказе. Наличие фразы в инструкции не означает, что барьер действительно останавливает развитие события — он должен существовать в проверяемой форме и сохранять функцию.
ГОСТ Р 58771-2019 указывает, что диаграмма способна чрезмерно упрощать сложные системы и не всегда корректно отражает зависимость путей развития события. Если возникновение аварии определяется сочетанием нескольких одновременных отказов, может потребоваться дерево неисправностей или дерево событий. Для простых процессов и очевидных причин подробная диаграмма может избыточно увеличить документацию.
Начните управлять рисками наглядно
Создайте первую диаграмму за 5 минут и включите её в документы СУОТ вашей организации
Создать диаграмму бесплатно